2014年05月21日

剖宫产瘢痕妊娠经手术治疗

  剖宫产瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是剖宫产术的远期并发症之一,是指妊娠囊或胚胎种植在剖宫产瘢痕部位,是一种特殊类型的异位妊娠。自1978年Larsen首次报道了首例CSP以来,关于CSP的病例报道逐渐增多,文献报道其发病率为1/2216~1/1800。近年来,随着妇产科医生对CSP的重视及认识的提高、妇产科超声的普及和超声技术的发展,CSP的发现率越来越高。Birch等系统回顾、分析了CSP的治疗方法,发现竟多达14种,其中,5类治疗方法可作为一线)子宫动脉栓塞联合负压吸引清宫及宫腔镜检查。(4)子宫动脉栓塞联合负压吸引清宫。(5)经宫腔镜手术。然而,由于目前的研究多为病例报道,尚缺乏大样本、多中心的随机对照研究比较不同方法之间的优缺点,因此,针对CSP的最佳治疗方案还需要进一步的临床研究和资料总结,才能最终达成共识。

  笔者科室于2009年在国内外首次成功应用经手术治疗CSP并取得成功。经过多年的探索与总结,目前经手术已成为笔者所在医院治疗CSP的主要方法。科将经手术治疗CSP的初步经验发表以来,国内外经手术治疗CSP的文献越来越多。本文将结合笔者科室经手术治疗CSP的经验及相关文献进行总结。

  经手术无明显的手术禁忌证,其对Ⅰ型CSP和Ⅱ型CSP效果相当,既可作为CSP患者的首选治疗方案,也可作为其他治疗方法失败后的补救治疗方案。我们认为孕<10周、妊娠包块最大径线px的CSP患者均可考虑经手术治疗。我们既往的研究发现,初次治疗即选择经手术的患者平均手术时间、术中估计出血量、术后住院时间、住院费用、月经恢复时间、术中并发症发生率、术后并发症发生率和总并发症发生率均低于将经手术作为补救治疗方案的患者。多次剖宫产手术史、再发的CSP、曾接受其他治疗失败的CSP增加经手术的难度,对这部分患者,需充分告知术中有转腹腔镜或者开腹手术的风险。

  经手术前需应用经超声充分评估CSP包块大小及周围组织的血流情况,必要时需行盆腔MRI检查以了解妊娠包块与周围器官组织间的关系。术前检测血β-hCG水平有助于术后病情评估。

  经手术前通常无需接受其他治疗方法作为预处理。应用杀胚药物、子宫动脉栓塞等治疗可致妊娠包块坏死、水肿,增加经手术难度,增加手术失败风险。在我们的前期研究中,初次治疗即选择经手术的CSP患者比曾接受过杀胚药物、子宫动脉栓塞、子宫动脉栓塞联合杀胚药物等治疗处理的患者有更好的疗效、预后和更高的手术安全性。因此,不应用其他治疗方法作为经手术前的预处理。当然,这还需要更多大样本的随机对照临床研究来进一步。

  经手术前半小时及术后常规应用抗生素预防感染。术后填塞碘伏(与石蜡油混合)纱条手术创面24~48h,同时留置导尿管。术后定期复查血清β-hCG,直至连续2次检测结果正常;必要时术后可复查超声了解手术部位情况。

  患者取膀胱截石位,麻醉成功后,常规消毒、铺巾,金属导尿管排空膀胱。宫颈,宫颈钳钳夹宫颈上唇向下牵拉。于膀胱宫颈间隙注射稀释的肾上腺素生理盐水(0.3mg肾上腺素+生理盐水100mL)以水压分离该间隙。在宫颈钳夹上方约50px处切开,钝性分离膀胱宫颈间隙,打开膀胱腹膜反折。下拉宫颈,于子宫峡部水平可见肌层薄弱的紫蓝色膨出部位,即为病灶处。于薄弱处切开,皮钳钳夹切口上下缘,彻底清理切口处妊娠组织,卵圆钳钳夹或负压吸引清除干净宫腔妊娠组织物。尽量完全修剪瘢痕处薄弱组织,2-0薇乔线间断缝合切口,并连续扣锁缝合壁。留置导尿管,放置碘伏纱布创面止血。

  经手术是传统的手术方式之一,针对CSP的处理,除了遵循常规经手术的要求外,还需要注意以下事项:(1)手术医师必须具备丰富的阴式手术基础,熟悉盆底解剖。(2)水压分离膀胱宫颈间隙时,解剖层次要分明,否则分离困难,容易出现创面渗血影响视野。(3)分离膀胱腹膜反折时,将膀胱腹膜反折打开,以便于推开膀胱,减少膀胱损伤风险,方便手术操作。(4)彻底切除子宫下段瘢痕组织至切缘为正常组织,减少瘢痕残留及瘢痕妊娠物残留。(5)缝合切口时一般从子宫切口两侧开始,避免遗漏缝合两侧切缘导致的术后出血。(6)若术中下拉子宫或分离膀胱宫颈间隙困难,可能为子宫瘢痕与周围组织器官致密粘连,此时不可继续操作,需及时转腹腔镜或者开腹手术。(7)术前通过病史、超声检查、β-hCG水平等综合评估手术的难度,对于难度较大的手术,可同时做好腹腔镜和开腹手术的准备,以备急时之需。

  经手术治疗CSP有很高的成功率。在我们既往的病例资料总结中,将经手术作为首次治疗方法的CSP患者,其治愈率可高达100%;即使是在将经手术作为CSP的补救治疗方法的患者中,其治愈率也高达92.31%。国内肖水秀等、魏华等学者报道,经手术治疗CSP成功率分别为87.50%和91.83%。Birch等学者综述CSP治疗方法,结果表明,经手术的成功率高达99.1%。术中出血多及子宫瘢痕部位致密粘连是经手术失败最常见的因素。

  经手术治疗CSP安全性较高。Birch等对CSP的治疗方法进行了总结,其中经手术的严重并发症发生率为0.9%,术中大出血是经手术最长见的并发症。肖水秀等报道,经手术出现术中出血>500mL的比例为5.1%。有学者认为,因剖宫产瘢痕组织与周围正常组织粘连,该手术术中最有可能出现的并发症为损伤膀胱、输尿管及周围其他组织器官,但在我们的病例及已知报道中,尚未发现术中损伤膀胱、输尿管及肠管病例。

  经手术治疗CSP可减少其再发率。CSP的发病机制可能是妊娠囊通过子宫内膜与剖宫产瘢痕缺陷之间的微小管道种植于瘢痕部位的子宫肌层,经手术完整切除原剖宫产瘢痕部位组织,修复了剖宫产瘢痕缺陷,理论上可减少CSP的再发率。

  此外,经手术除了要求手术医师有一定的阴式手术基础外,对手术器械无特殊要求,手术步骤简单快捷,这也是经手术治疗CSP的优势之一,尤其适用于在基层医疗单位推广。

  截至目前,CSP的最佳治疗方法尚未达成共识。目前,将手术与其他方疗CSP进行比较的研究较少。

  笔者科室曾回顾性分析、比较了经手术与子宫动脉栓塞治疗CSP效果,发现经手术具有更高的安全性及有效性,并具有更短的术后恢复时间。高慧娟等学者也对经手术与子宫动脉栓塞治疗CSP进行比较,发现经手术具有安全性更高、住院费用更低、恢复更快等优点,在临床上值得推广。此外,其他学者的研究结果得出了类似的结论。因此,可以初步得出经手术较子宫动脉栓塞治疗CSP有更佳的效果的结论。但由于上述研究均为单中心、回顾性队列研究,且病例数相对较少,尚需进一步开展多中心的随机对照研究以。

  国内学者也将经手术与经腹腔镜手术治疗CSP进行了比较,付静文等、易莉莎等曾对经与经腹腔镜治疗外生型CSP的临床疗效进行探讨,发现这两种方法都可以将外生型CSP病灶切除,但经手术具有更简单快捷、更微创、并发症更少且费用更低等优点。植枝福等学者的研究发现,当妊娠包块最大径线px,经手术与经腹腔镜CSP手术的手术时间、术中出血量,术后β-hCG恢复正常时间差异无统计学意义;但妊娠包块最大径线px时,经腹腔镜手术更具优势。在国内的研究中,腹腔镜手术可作为经手术失败的补救治疗方式之一。综上所述,经手术与经腹腔镜手术治疗CSP孰优孰劣,仍需要进一步的研究来阐述。

  此外,将经手术与其他CSP的一线治疗方法相比较的文献较少,尚需进一步的研究来阐明。

  7.1经手术是否为CSP的最佳治疗方法 尽管经手术治疗CSP的安全性与有效性已经得到了国内外众多文献的,但经手术与其他CSP一线治疗方法之间比较的相关研究较少。我国CSP患者多,未来需要设计良好的研究比较经手术与其他一线CSP治疗方法之间的优劣以及其他一线治疗方法之间的优劣。

  7.2经手术治疗CSP对未来妊娠的影响 经手术切除了剖宫产瘢痕组织并修复了剖宫产瘢痕缺陷,理论上可减少CSP的再发生率,但由于切口重新缝合也有可能重新形成新的瘢痕缺陷,因此患者仍有可能在后续的妊娠中出现CSP。在我们的既往研究中,现3例经手术后再次发生CSP的患者,由于复发性CSP 十分罕见,复发性CSP 的发生与手术方式的关系如何,修复剖宫产瘢痕缺陷是否能减少复发性CSP 的发生,均需要在未来的研究中进行论证。

  7.3经手术治疗CSP失败的相关因素 由于经手术治疗CSP的成功率高,尽管已有研究结果表明多次剖宫产手术史、曾接受其他治疗失败、宫颈长等可能是经手术失败的因素,但由于经手术失败的例数少,上述原因是否为确定的经手术失败的因素,仍有待进一步研究验证。此外,子宫瘢痕厚度、妊娠囊包块大小、妊娠包块血供等与经手术失败之间的关系如何,仍有待进一步的临床研究来。

  综上所述,经手术治疗CSP是安全、有效的,适用于孕<10周、妊娠包块最大径线px的患者,术前无需预处理。经手术治疗CSP对未来妊娠的影响、失败的相关因素及与其他一线治疗方法之间的比较,是未来的研究方向与重点。

  来源:陈淑琴,李锦波,剖宫产瘢痕妊娠经手术治疗[J],中国实用妇科与产科,2018,8:841-844.